Dalam dunia kesehatan, medical record atau rekam medis umum digunakan untuk menggambarkan dokumentasi sistematis atas riwayat medis dan perawatan kesehatan seorang pasien. Rekam medis ini dikumpulkan oleh penyedia layanan kesehatan dan dapat digunakan kapan saja dan di mana saja. Untuk tahu lebih banyak tentang medical record, mari simak penjelasan selengkapnya di bawah ini.

Catatan Dalam Medical Record di Fasilitas Kesehatan

Medical record dapat mencakup berbagai ‘catatan’ yang dimasukan ke dalam sebuah sistem perekaman dari waktu ke waktu. Proses ini dilakukan oleh profesional kesehatan, mulai dari pencatatan pengamatan terhadap kondisi medis pasien, pemberian obat dan terapi, hasil tes apa pun di rumah sakit (RS), rontgen, laporan kesehatan, dan lainnya.

Meskipun umumnya perangkat penyimpanan medical record adalah milik fasilitas kesehatan (faskes), tetapi sebagian besar yurisdiksi menganggap bila catatan tersebut sebenarnya adalah milik pasien sehingga pasien dapat memperoleh salinannya. Bagi faskes sendiri, menggunakan informasi yang terkandung dalam medical record memungkinkan faskes dapat menentukan riwayat medis pasien untuk memberi perawatan yang tepat.

EMR Dalam Perawatan Kesehatan

Catatan kesehatan dan informasi mengenai pasien dapat disimpan secara elektronik maupun dalam bentuk kertas yang berisi data hasil identifikasi pasien. Informasi lebih lanjut dapat membedakan riwayat medis pasien yang satu dan lainnya, di mana isinya ditulis oleh dokter dan tenaga medis yang merawat pasien.

Secara konvensional, medical record disusun, disimpan, dan dikelola oleh penyedia layanan kesehatan, seperti puskesmas, klinik, dan rumah sakit. Namun kini, pemeliharaan electronic medical record (EMR) makin populer untuk mendapatkan data yang lengkap dan akurat, bahkan menjadi persyaratan penyedia layanan kesehatan. Hal ini karena EMR diberlakukan sebagai pra-syarat perizinan atau sertifikasi untuk sebuah RS.

Medical record ini dapat dipakai sebagai catatan tertulis (kertas), fisik (film, gambar), dan digital yang digunakan sebagai kumpulan informasi medis penting dari seorang pasien. Tidak hanya itu, inovasi dalam hal penyimpanan data secara online memungkinkan seorang pasien dapat melakukan pengumpulan dan penyimpanan tersebut secara mandiri.

Namun, isu keamanan dari data medical record yang disimpan secara online pun timbul. Medical record merupakan informasi pribadi sensitif yang harus dilindungi, oleh karena itu pihak ketiga diharuskan menggunakan teknologi keamanan data yang sangat baik untuk menjaga informasi rahasia pasien dan mengantisipasi kebocoran data.

Fungsi dan Catatan Dalam Medical Record

Medical record memiliki fungsi sebagai pusat informasi medis sebagai acuan dalam  perencanaan perawatan pasien dan juga sebagai dokumentasi komunikasi antara pasien, penyedia layanan kesehatan, dan profesional yang berkontribusi pada perawatan pasien. Tujuan peningkatan kualitas medical record adalah untuk memastikan dokumentasi atas kepatuhan terhadap peraturan institusional, profesional, dan pemerintah.

Pada awalnya, catatan medis tradisional untuk perawatan rawat inap dapat mencakup catatan masuk, catatan layanan, catatan kemajuan, catatan pra operasi, catatan operasi, catatan pasca operasi, catatan prosedur, catatan postpartum, dan lainnya. Sementara itu, catatan kesehatan pribadi dalam sistem EMR menggabungkan banyak fitur di atas.

Dengan ini, sangat memungkinkan pasien untuk berbagi catatan medis ke seluruh unit dalam faskes dan sistem perawatan kesehatan. EMR atau rekam medis elektronik juga dapat dipelajari untuk menganalisis banyak hal di dunia kesehatan.EMR dapat digunakan untuk membantu mengidentifikasi faktor dan kontributor suatu penyakit yang kemudian dapat menjadikan acuan dalam promosi pencegahan suatu penyakit.